cas clinique

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Un homme de 55 ans consulte pour une asthénie. L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent particulier, en dehors d’une consommation régulière d’alcool depuis 20 ans.
L’examen clinique montre des angiomes stellaires au niveau de la face antérieure du thorax, une circulation veineuse collatérale et un foie avec bord inférieur dur et tranchant. Les 4ème et 5ème doigts des deux mains sont en flexion. Il existe une voussure sous-auriculaire et rétro-mandibulaire bilatérale.
Le bilan biologique montre : Hb = 10 g/dl, Plaquettes = 90 000/mm³, ASAT = 112 UI/l, ALAT = 80 UI/l, Gamma-GT = 425 UI/l, TP = 90 %.
Trois ans plus tard, le patient se présente pour une augmentation du volume de l’abdomen. Il se plaint d’une gêne respiratoire. L’examen retrouve une matité des flancs et des œdèmes des membres inférieurs. La radiographie du thorax est sans anomalie.
Un an plus tard, le patient est parfaitement sevré et il n’y a plus d’ascite. L’échographie hépatique montre un foie hétérogène et sur le segment V une zone arrondie de 2,5 cm de diamètre.

1️⃣ Première consultation (55 ans – asthénie)

🔎 Éléments clés

  • Alcool chronique (20 ans)
  • Angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale
  • Foie dur à bord tranchant
  • Flexion irréductible 4ᵉ–5ᵉ doigts → maladie de Dupuytren
  • Voussure sous-auriculaire bilatérale → hypertrophie parotidienne alcoolique
  • Biologie :
    • Anémie (Hb 10 g/dl)
    • Thrombopénie (90 000/mm³)
    • ASAT > ALAT (112 > 80)
    • GGT très élevée
    • TP conservé (90 %)

🧠 Interprétation

👉 Cirrhose alcoolique compensée avec :
  • Hypertension portale (thrombopénie par hypersplénisme, circulation collatérale)
  • Stigmates d’alcoolisme chronique
  • Fonction de synthèse encore conservée
📌 Diagnostic à ce stade
Cirrhose alcoolique compensée (Child-Pugh A)

2️⃣ Trois ans plus tard : augmentation du volume abdominal

🔎 Signes retrouvés

  • Ascite (matité des flancs)
  • Dyspnée
  • Œdèmes des membres inférieurs
  • Radio thorax normale → élimine une cause cardiaque ou pulmonaire

🧠 Interprétation

👉 Décompensation de la cirrhose
  • Ascite par hypertension portale
  • Œdèmes par rétention hydrosodée ± hypoalbuminémie
📌 Diagnostic
Cirrhose alcoolique décompensée (ascite)
→ Child-Pugh B ou C

3️⃣ Un an plus tard : sevrage + disparition de l’ascite

👍 Évolution favorable

  • Sevrage alcoolique
  • Ascite disparue → réversibilité partielle de la décompensation

⚠️ Mais découverte inquiétante

  • Échographie :
    • Foie hétérogène (cirrhose)
    • Nodule arrondi de 2,5 cm au segment V

4️⃣ Interprétation du nodule hépatique

Chez un patient cirrhotique :
👉 Toute lésion ≥ 1 cm = carcinome hépatocellulaire (CHC) jusqu’à preuve du contraire

📌 Diagnostic le plus probable

Carcinome hépatocellulaire (CHC)

5️⃣ Conduite à tenir devant ce nodule

Examens indispensables

  1. Imagerie dynamique :
      • Scanner hépatique triphasique ou
      • IRM hépatique
      • Recherche du wash-in / wash-out typique du CHC
  1. AFP sérique
  1. Évaluation de la fonction hépatique (Child-Pugh)
👉 La biopsie n’est pas systématique si l’imagerie est typique.

6️⃣ Points clés à retenir (QCM-friendly)

  • ASAT > ALAT + GGT élevée → alcool
  • Thrombopénie = hypertension portale
  • Dupuytren + parotides = alcoolisme chronique
  • Ascite = décompensation
  • Nodule hépatique chez cirrhotique = CHC jusqu’à preuve du contraire
  • Sevrage alcoolique = amélioration pronostique majeure